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出生年月

政治面貌

所学专业

文化程度

职务/职称

专业工龄

年

身份证号码

工作单位

邮政编码

申请考评职业

（工种）和级别

联系电话

原考评人员证书编号

参加考评年限

本人简历及工作业绩

(可附表)：

工作单位评鉴意见：

签字（盖章）

年  月  日

认定单位审查意见：

                                                        签字（盖章）

                                                        年  月  日